Skitsofrenia – aatehistorian ja käsiteanalyysin näkymiä

Nykysuomen sanakirjan mukaan kriteeri = ratkaiseva tunnusmerkki. Kriteeri on asian, käsitteen tai olion ominaisuus, jonka avulla jokin voidaan varmuudella erottaa muista. Kriteerit ovat lingvistisiä suureita: ne ovat kielen, paperin ja puheen tasolle sijoittuvia metodisia apuvälineitä käsitteiden ja olioiden tunnistamiseksi eli ne kuuluvat reliabiliteetin alaan. Tunnistamisen pulmat eivät ole yhteneväisiä määrittelyongelmien, saati olemassaolokysymysten kanssa.

Tunnistamisindikaattorit eivät välttämättä viittaa mihinkään objektiivisesti havaittavaan ulkoisen maailman asiaan tai olioon. Kun perinnetieteilijä tutkii riihitonttujen visualisoitumista vanhakantaisessa agraariyhteiskunnassa, hänen tehtävänään on tunnistaa nämä oliot saduissa, legendoissa, memoraateissa, kronikaateissa ym. uskomusperinteen lajityypeissä. Hän pystyy luotettavalla tavalla tutkimaan visualisoitumisen funktionaalisia edellytyksiä – eikä kysymys näiden jännittävien olentojen todellisuudesta nouse vakavan keskustelun piiriin.

Kriteerit ovat olemukseltaan pragmaattisia. Ne kuvaavat kielellisiä tapojamme ja tottumuksiamme. Niillä on vahva kulttuuritausta: ne syntyvät, elävät ja kuolevat niissä historiallisissa olosuhteissa, joiden vallitessa niiden käyttö on tiedeyhteisössä sovittujen pelisääntöjen mukaisesti sallittua ja hyväksyttyä. Voimme halutessamme esimerkiksi sopia, että ”skitsofrenia = tautiluokituksessa kuvatut kriteerinsä”. Itse asiassa meillä on kiusaus sopia juuri näin. Jos kiusaukseen lankeamme, on tiedettävä, mitä voitamme ja mitä menetämme.

Sessue Hayakawan mukaan (2) voimme menettää kielen takana olevat itse ilmiöt, koska ”määritelmät vain kuvaavat ihmisten kielellisiä käytänteitä, ja ne pitäisi käsittää kieltä koskeviksi toteamuksiksi”.  Kielenkäyttöä koskevan sopimuksen ja olioiden olemassaoloa koskevan kysymyksen sekoittaminen on paha kategoriavirhe. Kategoriavirhe syntyy, kun loogiselta tyypiltään erilaisia asioita erheellisesti rinnastetaan. Teoksen Liisa Ihmemaassa (1) viehätys on paljolti humoristisissa kategoriavirheissä tyyliin ”herttakuningatar purjehti paikalle kyynelissä ja kantotuolissa”.

Analogiat ja metaforat

Kriteereiden käytön perusvaikeus on pinttyneissä ajatustottumuksissamme. Psykiatriassa on taipumus pitää käsitteen käytön ja tunnistamisen tarpeita varten luotuja virallisia kriteeriluetteloita käsitteeneksplisiittisenä määritelmänä. Tällaisia ovat DSM- ja ICD-luokitukset versioineen.

Tarkastellaan lausetta ”skitsofrenia = DSM/ICD-kriteereidensä summa” (= jatkossa SKr-lause). Mikä selittää SKr-lauseen suuren vetovoiman? Kysymyksessä on voimakas vertauskuva l. metafora. Metafora on usein elementtinä reifikaation (”esineellistäminen”) nimellä tunnetussa argumentaatiovirheessä, jossa nimet ja käsitteet alkavat mielessämme korvautua ja muuntua reaalimaailman asioiksi ja olioiksi. Metaforat on kaikessa kielellisessä kommunikaatiossa yleisiä, ja niillä on hyvät ja huonot puolensa. Tarvitsemme niitä, jotta ylipäänsä voisimme kommunikoida käsitteellisiä ja teoreettisia asioita keskenämme.

George Lakoff ja Mark Johnson huomauttavat (3) myös, että ”metaforat ovat tärkeimpiä välineitämme, kun yritämme edes osittain käsittää asioita, joita emme kykene kokonaan käsittämään: tunteet, esteettiset arvioinnit, moraaliset käytännöt ja hengellinen tietoisuus”. Runous ilmentää ”kuvitteellisen rationaalisuutemme” (Lakoffiin ja Johnsonin termi) voimaa ja rajoittamatonta leikkiä, josta nautimme, koska metaforat ovat vapaita normaalin logiikan ja arkikielen estoista, reaalimaailman pidäkkeistä ja reifikaation riskeistä. Metaforan huonot puolet korostuvat kielenkäytön harhautuksina, kun menetämme kykymme tunnistaa, että meillä on metaforat keskuudessamme, vaikka luulemme olevamme tekemisissä reaalimaailman tosiasioiden kanssa.

Morton Price (4) valaisee analogian ja metaforan eroja, ja havaitsee yhtäläisyyksiä: molemmat (i) auttavat löytämään asioiden ja tapahtumien relevantteja ominaisuuksia ja (ii) organisoimaan tapahtumia eli spesifioimaan tarkasteltavien tapahtumien keskinäistä suhdetta.

Mutta metaforalla on ainutlaatuisia funktioita, jotka puuttuvat analogia-ajattelusta. Metaforassa alkuperäinen käsite alkaa muuttua, kun sitä sovelletaan uusiin tilanteisiin. Kun sanomme, että ”skitsofrenia on kriteereidensä summa”, kyseessä on metafora, koska sanan on yhdistämät käsitteet alkavat sulautua toisiinsa eli tapahtuu molemminpuolinen korvautumisilmiö. Metaforalla on kyky fiksoida näkemyksemme puheena olevassa asiassa. Se vangitsee näkökulman paljon vahvemmin ja jäykemmin kuin analogia.

Tilanne on erilainen, kun vertaamme ihmisaivoja tietokoneeseen. Tällöin kyseessä on analogia, eikä mitään sulautumista tai korvautumista tapahdu, vaan molemmat säilyttävät kategoriaalisen autonomiansa. Analogia on vain alustava representaation malli, joka voidaan helposti korvata uudella ja paremmalla analogialla. Pinnalliseksi osoittautuva analogia voidaan tarvittaessa korvata syvällisemmällä. Mario Bunge kiteyttää (5) analogia-ajattelun tieteenfilosofisen merkityksen toteamalla, että ”analogiat ovat usein tieteellisen selittämisen hyödyllisiä ensiaskeleita, mutta ne saattavat suoda elämän paitsi terveille lapsille myös hirviöille.”

Myös lääketieteellisellä metaforalla on taipumus pysyä petollisen ’korvaamattomana’, kun se on kerran keksitty ja käyttöön otettu. Esimerkki psykiatrian varhaishistoriasta valaisee asiaa. Yhdysvaltalainen lääkäri Samuel A. Cartwright (1793–1863) julkaisi vuonna 1851 De Bow’s Review -aikakauslehdessä artikkelin, jossa hän esitteli uuden psykiatrisen sairauden. Nimeksi hän antoi drapetomania (kreik. drapétēs = karannut [orja]). Sairaus oli Cartwrightin mukaan lääketieteelle ennestään tuntematon, mutta Yhdysvaltojen etelävaltioille valitettavan tuttu. De Bow’s Review oli Yhdysvaltojen eteläisten, orjatyövoimaan perustuvien osavaltioiden johtava, laajalevikkinen julkaisu maatalouden ja kaupankäynnin aloilla. Ennen Yhdysvaltojen sisällissotaa (1861–1865) lehti mainosti tarjoavansa ajankohtaisinta tietoa orjatyövoiman hyödyntämisestä.

Cartwrightin mukaan drapetomania oli kansanbiologiasta kumpuava, neekerirodulle tyypillinen oireyhtymä. Primäärioireena oli irrationaalinen viihtymättömyys plantaasinomistajien huolenpidon kohteena puuvillapelloilla. Sairauden oireena ilmeni holtitonta, aggressiivista vaeltelu- ja karkailutaipumusta. Sairastumisriski oli erityisen suuri niillä onnettomilla, jotka samanaikaisesti kärsivät moraalis-psykologisesta luonneviasta nimeltä dysaethesia aethiopsis (= työetiikan vaikea-asteinen vajavuus). Sekin oli Cartwrightin diagnostinen luomus.

Kun drapetomanian sosiaalinen tilaus, so. orjatyövoiman tarve puuvillaplantaaseilla, päättyi etelävaltojen tappioon sisällissodassa, Cartwrightin elämäntyön olisi voinut kuvitella häviävän pikavauhtia oppikirjoista ja kielellisistä käytänteistä. Mutta toisin kävi. Vielä vuonna amerikkalainen 1914 Stedman’s Practical Medical Dictionary huomautti drapetomanian diagnostisesta sukulaisuudesta dromomanian kanssa. Dromania on halventava diagnostinen kategoria, joka tarkoittaa kontrolloimatonta, sairaalloista vaelteluhalua ja kiertelevää irtolaisuutta. Rasistiset asenteet imevät tänäkin päivänä Yhdysvalloissa osan tiedostamatonta käyttövoimaansa ammoisista, drapetomaanisista asenteista.

Väite ”orjien holtiton karkailu on drapetomaniaa” on voimakas metaforamainen kiteytys, jossa sanan on molemmat puolet alkavat vähitellen sulautua toisiinsa. Kun iskevä metafora on kerran keksitty, se säilyttää salakavalasti elinvoimaisuutensa ja livahtaa huomaamattamme uusiin käyttöyhteyksiin. Psykiatrian diagnostiset kategoriat ovat sitkeitä ja takertuvaisia. Ne lyövät helposti leimansa ihmisen koko persoonallisuuteen eivätkä vain ’eristä’ patologista tautientiteettiä muusta psykofyysisestä kokonaisuudesta. Kun on kerran saanut psykoositasoisesti raskassarjaisen diagnoosin, joutuu huomaamaan, että siitä eroon pääseminen ei ole helppoa.

Lääketieteellinen henkilökunta, psykiatrikunta mukaan lukien, on taipuvainen epävarmoissa kliinisissä päätöstilanteissa tekemään valinnan varovaisuuden suuntaan kuten Thomas Scheff toteaa (6): ”epävarmuuden vallitessa jatka sairauden epäilemistä” (= when in doubt continue to suspect illness). Käypä hoito -suositusten yleisohjaava paine toimii samaan suuntaan. Varovaisuuden ja varmistelun ilmapiirissä potilaan neuvotteluvara on pieni, jos hän ehdottaa psykoosilääkityksen purkua ja perustelee toivettaan sillä, että oireeton elpymävaihe eli remissio on kestänyt jo vuosia. (Remissiopotilaan pulmaan palaan viimeisessä luvussa Kliiniset loppusanat.)

Price toteaa, että metafora saa uuden konstruktion vaikuttamaan mielessämme hyvin todelliselta. Kun sulautuminen ja korvautuminen ovat tapahtuneet esimerkiksi SKr-lausekkeen ilmaisemalla tavalla, ja kun näkökulmamme on riittävän jäykästi fiksoitunut, kriteeristö alkaa elää omaa elämäänsä riippumattomana, itsenäisenä ”valesubstanssina”. Kun näin tapahtuu, olemme kohta unohtaneet, että kyseessä oli alun perin metafora. Samalla hämärtyy ymmärryksemme, että ”skitsofrenia” on tieteellisenä käsitteenä loogisesti riippuvainen kliinisestä kontekstista ja kriteerikuvauksista paljon suuremmassa määrin kuin somaattisen lääketieteen diagnoosikategoriat. SKr-lauseen puoliskojen samaistumistaipumus on vahva, koska meillä ei – biologisen psykiatrian intensiivisistä ponnistuksista huolimatta – edelleenkään ole aitoja, kliinisestä kontekstista riippumattomia, tieteellisen tutkimuksen vahvistamia, ja tiedeyhteisön yksimielisyydellä tai suurella konsensuksella hyväksymiä skitsofrenian indikaattoreita.

Skitsofrenian keskeisten riskitekijöiden vakiintunut tuntemus ei paikkaa sitä puutetta, joka koskee biologisen skitsofreniatutkimuksen not proven –vakiintumattomuutta, mikä edelleenkin luonnehtii skitsofrenian etiopatogeneettistä hermofysiogista tietämystämme. Riskitekijät ovat suhteellisia. Joskus ne toteutuvat, toisinaan eivät. Ne voivat jäädä toteutumatta, vaikka henkilö olisi riskiryhmäläinen, jos ns. suojaavien tekijöiden onnekas kasauma suosii häntä. Ylisukupolvisuuden sosiaalipsykologiaan kurottautuvat riskitekijät ovat loogisesti aivan eri tyyppiä kuin biofysiologiset kehon prosessit, eikä niitä käy rinnastaminen toisiinsa kategoriavirheeseen syyllistämättä.

Metaforat ovat salakavalia. Ne saastuttavat semanttista tajuntaamme huomaamattomasti asettuessaan herkästi ja huomaamattomasti käytettäviksemme silloin, kun rinnastettavat asiat sijaitsevat loogisesti ja kategoriaalisesti saman domainin (”tutkimuspiirin”) sisällä. SKr-lauseen tapauksessa lausekkeen yhdistämät asiat kuuluvat samaan psyykkisten ilmiöiden domainiin. Skitsofrenian samastuminen kriteereihinsä näennäisen eksplisiittisenä määritelmänä ilmentää eräänlaista antropomorfisointia: yritystä puhaltaa teoreettiseen käsitteeseen riippumaton henki, sijoittamalla teorian olettama tautiolio potilaan sairaudeksi. Näin reifikaatio etenee. SKr-lause alkaa – näkökulmaamme fiksoiden – sulautua aktuaalisen maailman referensseihin ja voi lopulta liimautua synonyymiksi kaikelle sille luokitellulle, mutta myös luokittelemattomalle inhimilliselle kokemukselle, mikä liittyy skitsofreniapotilaan kohtaamiseen ja tutkimiseen.

Toisaalta, kun vertaamme psyykkisiä ilmiöitä oleellisesti erilaisen domainin alaan, somaattisiin prosesseihin, kysymys on analogioista, ei metaforista. Analogiat ovat turvallisempia, koska ne eivät metaforien lailla vangitse näkökulmaamme eivätkä ala elää omaa elämäänsä. Psykoanalyyttisesti ilmaisten – metaforalla on vahva taipumus jäädä torjunnan piiriin. Psykoanalyyttisen teorian kieli itsessään on täynnä vetovoimaisia ja harhauttavia metaforia. Esimerkistä käy Freudin nimellä kateksiksi kutsuma (7) psyyken energiapitoinen viettivaraus. Kateksipuheen tosiasiallinen vertauskuvallisuus häipyy tarkan, tieteellisen näkemisen piiristä heti kun psykoanalyytikko kertoo ”kateksin” tekevän sitä-ja-tätä kuin aito kausaalinen syytekijä ikään.

Skitsofreniadiagnoosi muutoksen tilassa

Onko yli sata vuotta vanhan, perinteellisen skitsofrenia -käsitteen ”sosiaalinen tilaus” vähitellen päättymässä? Onko se muokkautumassa neurotieteellisen ja neurofenomenologis-psykologisen tutkimuksen 1. persoonan self-referentiaalisuutta koskevilla löydöksillä ja näkemyksillä?

Käsitys minuuden vaurioiden ja skitsofrenian yhteydestä ei ole uusi. Asiaa pohtivat jo nykyaikaisen luokittelevan, kuvailevan psykiatrian kantaisät Emil Kraepelin (1856–1926) että Eugen Bleuler (1857–1939). Kraepelin puhui ”tietoisuuden sisäisen yhtenäisyyden menetyksestä” ja Bleuler ”minän moninaisista muuntumisista”. Hämmästyttävää on, että kumpikaan käytössä olevista diagnostisista käsikirjoista DSM-V ja ICD-10 ei sisällä ainoatakaan 1. persoonan self-referentiaalisuutta l. potilaan subjektiivista kokemusta koskevaa mainintaa skitsofrenian diagnostisissa kriteereissä.

Puutetta paikkaa osaltaan Keski-Euroopassa vahvan renessanssin kokenut filosofi ja psykiatri Karl Jaspers (1883–1969) ja hänen teoksensa Allgemeine Psychopatologie stimuloima, potilaan omien kokemusten ja elämystapojen merkitystä painottava dialogisuuden ja elämänkerrallisuuden painotus. Potilaat itse ovat aina ymmärtäneet minälähtöisen näkökulman merkityksen. Kysyin skitsofreenisestä psykoosista toipuneelta potilaaltani: ”Voitko kertoa sairaalahoidolta ajalta jotakin sellaista mikä erityisesti auttoi sinua?” Potilas vastasi: ”Kun joskus tapahtui, että hoitaja tai lääkäri ymmärsi, mitä minä ajattelin…, ne olivat hyviä hetkiä.” Ne olivat hoitajalla ja lääkärille niitä kohtaamisia, joissa hulluuden usva hetkeksi väistyi ja teki tilaa yhteiselle ymmärrykselle.

 Skitsofrenialle hahmotellaan nykyään kokoavaa sateenvarjotyyppistä roolia ja puhutaan mieluummin psykoosisairauksista ja niiden behavioraalisista, affektiivisista ja kognitiivisista oireista. Eri puolilla maailma, mm. Yhdysvalloissa, Aasian maissa ja Israelissa on 2000-luvulla viritelty hankkeita luopua termin skitsofrenia käytöstä. Perusteena skitsofrenian voimakas stigma ja nykytutkimuksen valossa harhaanjohtava jakautuneen mielen metafora. Tilalle on ehdotettu muun muassa ilmauksia ”psykoottinen spektrihäiriö” ja ”havaitsemisen integraatiohäiriö”. Vuonna 1999 Israelissa holokaustista selvinneiden, sittemmin skitsofreniaan sairastuneiden potilaiden diagnooseja on muutettu nimikkeelle ”pitkäaikainen posttraumaattinen psykoosi”.

 Neurofenomenologia on uusi, nimensä mukaisesti monidimensionaalinen, monitieteinen tutkimushaara. Se on mielen, kokemuksen ja tietoisuuden integratiivista tutkimusta, joka yhdistelee neurotieteellistä, empiirisesti kerättyä data-aineistoa, psykologisia tekniikoita, traumaterapeuttisia näkemyksiä ja fenomenologis-eksistentiaalisesta filosofisesta traditiosta (keskeisimmin Edmund Husserl, Martin Heidegger ja Maurice Merleau-Ponty) johdetuilla 1. persoonan haastattelumenetelmillä kerättyä aineistoa. Se on lupaava, kehittyvä tieteenhaara myös skitsofreniatutkimuksessa, ja kunhan diagnostiset käsikirjat saadaan päivitetyiksi, tulokset saataneen viiveellä hyödynnettäviksi myös kliinisessä kontekstissa. Tärkeää ei ole vain se, mitä potilas havaitsee ja kokee. Tärkeää on myös se, miten hän havaitsee ja kokee, ja miten hän havaintoihin ja kokemuksiin nojaten paaluttaa todellisuuttaan.

Objektikieli ja metakieli

 Objektikieli viittaa siihen aktualisten merkkien, symbolien ja ilmiöiden maailmaan, joka on tutkimuksemme ja mielenkiintomme kohteena. Metakieli puolestaan sisältää kaikki sellaiset ilmaisuvälineet, joita käytämme puhuessamme objektikielisestä maailmasta tai merkkijärjestelmästä itsestään. Objektikieli ilmaisee puheenaiheen. Metakieli puolestaan on käsitteellinen konstruktio, jonka avulla puheenaiheesta yritetään kiteyttää jotakin oleellista, tärkeää ja jopa ”totuudenkaltaista”.

Objektikielellä ja metakielellä täytyy olla yhteisiä osia. Niin on oltava, jotta metakieli ylipäänsä voisi sanoa jotakin objektikielestä. G. H. von Wright huomauttaa (8), että ”mikään ei estä kielen sanoja ja ilmaisuja itseään siirtymästä metakieleen enempää kuin metakielen sanoja ilmaisuja esiintymästä kielessä itsessään”. Näin selittyy von Wrightin mukaan tosiseikka, että kielen ja metakielen suhteista voi olla vaikea saada yleiskuvaa. Kuitenkin niiden välinen tärkeä ero on olemassa. Jos sanon ”oma tahtoni on riuhtaistu pois ja olen vieraan tahdon alaisuudessa, ohjattu ja ohjelmoitu ulkoa käsin”, puheeni on objektikielistä. Jos väitän kärsimysteni syyksi ”kontrolloimisharhaluuloja”, olen käyttänyt psykiatriasta lainattua metakielistä ilmaisua. Mutta jos yksinkertaisesti vain sanon sairastavani ”skitsofreniaa”, käytän metakielistä formulaatiota hyvin korkealla abstraktiotasolla.

Kun psykiatri osoittaa potilasta – kirjaimellisesti tai kuvaannollisesti – ja lausuu ”skitsofrenia”, kielen ja maailman suhde vaikuttaa hyvin tiukalta ikään kuin mikään ei voisi olla toisin kuin on, ja melkein kuin psykiatri käyttäisi kieltä hyvin universaalina ilmaisuvälineenä. Tällainen tiukkuus elvyttää helposti skitsofreenisen potilaan itsetunnon viimeisetkin rippeet ja nostattaa vastarintaa, joka psykiatrian metakielellä vielä puoli vuosisataa sitten saattoi tulla muistiin merkityksi negativismiksi kutsuttuna oireena.

Metakielen aito mahdollisuus liittyy oleellisesti siihen, että (i) totuus korrespondenssina Luonnon kanssa on mahdollinen, ja että (ii) myös vaihtoehtoiset semanttiset suhteet ja ”maailmoiden kuvaukset” ovat mahdollisia. Metakielinen väitelause

L1 ”Skitsofrenian ilmaantuvuus populaatiossa X on vähentynyt jakauman Y kuvaamalla tavalla” on tosi, jos ja vain jos mainitun taudin ilmaantuvuuden väheneminen populaatiossa X todella noudattaa jakaumaa Y.

Metakieliset formulaatiot ovat tieteessä tärkeitä, koska vain niiden avulla on mahdollista tarkastella tieteellisten väittämien totuutta ja ”totuudenkaltaisuutta” korrespondenssina luonnon kanssa. On kysymys lingvistisen suureen, so. tieteellisen oletuksen ja maailmassa de facto vallitsevan asiaintilan suhteesta. Lauseen L1 tautologisuuden vaikutelma väistyy, kun muistamme, että lauseen totuus ei ole pelkästään logiikan eikä semantiikan asia, sillä totuus kuuluu myös pragmatiikan alaan: on kysymys kielestä, viestinnästä, inhimillisestä toiminnasta, asenteista, jopa ennakkoluuloista. Pragmaattinen näkökulma on sitä suurempi, mitä mutkikkaampia ovat metakieliset formulaatiot, joiden väitetään vastaavan todellisuutta. Lauseen L1 väitetty vastaavuus on jo varsin monimutkaista laatua.

 Totuudella on myös metafyysinen ulottuvuutensa. Myös tieteenharjoittajat tekevät ns. eksistentiaalisia valintoja eli asettuvat kaikkien perustelujen ulottumattomiin kuten Jaakko Hintikka huomauttaa: ”Tieteenharjoittajat poikkeavat esimerkiksi sen suhteen, kuinka paljon he uskovat järjestystä tai epäjärjestystä maailmassa olevan.” (9).

Raimo K. R. Salokangas on pohdiskellut (10) L1:n ilmaisemaa totuusmaisemaa kysyessään miksi uusien sairaalahoitoon tulleiden skitsofreniatapausten määrän on havaittu olevan laskusuunnassa 1980-luvulla eri puolilla maailmaa tehtyjen havaintojen mukaan? Nämä havainnot ovat aidosti anomalisia, sillä ne ovat ristiriidassa skitsofrenian vanhan, n. 1 %:n yleismaailmallista sairastumisriskiä koskevan oletuksen kanssa. Kehittyneemmät epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että maailman populaatiossa ei ole löydettävissä n. 1 %:n sairastumisriskiä tukevaa näyttöä. Salokangas huomauttaa, että uudet tutkimustulokset saattavat merkitä skitsofreniaa koskevien käsitystemme tarkistamista.

Transkulttuuriset skitsofreniatutkimukset ja niiden tulokset asettavat tieteentekijän konkreettisesti eksistentiaalisten valintojen eteen. Sartorius ym. esittelivät (11) vuonna 1978 WHO:n vuonna 1966 käynnistämää laajaa, transkulttuurista skitsofreniatutkimusta IPSS (= The International Pilot Study of Schizophrenia). Projektissa oli mukana 9 psykiatrista tutkimuskeskusta sosiokulttuurisilta piirteiltään hyvin erilaisista maista ja maanosista: Taiwan (Taipei), Kolumbia (Cali),  Tsekkoslovakia (Praha), Tanska (Aerhus), Intia (Agra), Nigeria (Ibadan), Neuvostoliitto (Moskova), Englanti (London) ja Yhdysvallat (Washington).

IPSS-potilaiden 2-vuotisseurannan yllättävin, tärkein ja systemaattisin tulos oli havainto, että skitsofrenian hoitotulokset olivat paremmat ja kroonistumiskehitys vähäisempää kehitysmaissa kuin kehittyneissä maissa. Eläminen kehitysmaassa oli selvästi yhteydessä hyvään ennusteeseen. Sartorius ym. toteavat loppuyhteenvedossaan, että Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa sovelletut potilaan psykopatologiaa, ympäristötekijöitä ja historiaa kuvaavat sosiodemografiset (esim. sosiaalinen eristäytyminen) ja kliiniset (esim. oireiden luonne ja premorbidi persoonallisuus) muuttujat eivät kykene tyhjentävästi selittämään skitsofrenian kulkuun ja ennusteeseen liittyviä huomattavia transkulttuurisia eroja.

On syytä olettaa, että skitsofrenia – mahdollisista geneettis-neurobiologisista merkkiaineistaan riippumatta – on aina psykologisessa mielessä hyvin spesifinen ilmiö. Se on ennen kaikkea self-tunteen ja minuuden kokemisen, tietoisuuden ja itsetajunnan pahanlaatuinen hajoamisilmiö. Sartorius ym. tuloksia on mielekästä tulkita myös kulttuuriantropologisen näkemyksen valossa, koska – kuten H. Fabrega huomauttaa ”skitsofrenian länsimaiset transkulttuuriset tutkimukset heijastavat länsimaista self-käsitystä” (12).

Shaun Gallagher on hahmotellut (13) laajan self-referentiaalisten prosessien spektriteorian (The Pattern Theory of Self). Hän korostaa, että se, mikä tekee tästä mallista ”self-patternin, ei ole mikään yksittäinen tai erityinen elementti tai elementtijoukko vaan järjestyneisyys, tai spesifisemmin sanoen, osien tai prosessien dynaamiset yhteydet” (kursiivi Gallagherin). Vogeley & Gallagher (14) huomauttavat, että monet self-aktiviteetit kuten affektiiviset ja kognitiiviset prosessit, sosiaaliset / intersubjektiiviset prosessit ja kerronnalliset/narratiiviset prosessit ovat luonteeltaan enemmän ”maailmakeskeistä” (in-the-world) tyyppiä ja vähemmän ”aivoperusteista” (in-the-brain) tyyppiä.

In-the-brain -poolissa tutkijat korostavat ns. minimal self -tunteen perustavaa merkitystä. Se on implisiittinen, elementaarinen, välitön, ajallista jatkuvuutta vailla oleva tunne oman kehollisuuden omistajuudesta. Minimal self on se todellisuuden osa, johon meillä on suora pääsy ja siksi se kytkee meidät intiimeimmin omaan kehollisuuteemme. Minimal self -rakennetta voisi luonnehtia kirkkoisä Augustinuksen sanonnalla (15) ”lähempänä meitä kuin oma intimiteettimme”. Tärkeydestään huolimatta – tai kenties siitä johtuen – minimal selfiä luonnehtii heideggeriläinen ”kätkeytyneisyys”. Se väistelee helposti tieteen pyydyksiä ja rekistereitä. Minimal self on ehkä juuri se todellisuutemme osa, jossa Jumalan hiljaisuus koskettaa meitä.

Self-tunteen kerronnallinen ulottuvuus sisältää persoonakohtaisen identiteetin ja ajallisen jatkuvuuden alaan kuuluvia prosesseja: aktiivinen toimijuus, yksilöllisyys, rationaalinen harkinta, symbolifunktio, itserefleksio (esimerkiksi kyky paitsi ajatella myös ajatella ajattelevansa). Self-kirjon in-the-world -poolissa ovat myös normatiiviset prosessit kuten moraalisen subjektin statuksen haltijuus, so. kyky pohtia oikean ja väärän, hyvän ja pahan eroa ja olemusta.

Sartorius ym. tuloksia voidaan tulkita myös kulttuuriantropologisella painotuksella kuten Fabrega on huomauttanut: ”länsimainen self -tunne on laajasti ottaen maallista, ei-hengellistä tyyppiä, ja yksilö määrittyy eriytyneenä, autonomisena, käskyvaltaisena oman toimintansa käynnistäjänä, emotionaalisuuden keskuksena sekä maailman tosiolevaisen luonteen tulkitsijana ja välittäjänä…”. Self-tunteen narratiiviset prosessit eivät synny tyhjiössä vaan tarvitaan sosiaalista vuorovaikutusta ja kollektiivisesti jaettua symboliympäristöä. Elävä kollektiivitraditio on varhaiskantaisessa ja/tai shamanistisen tradition omaavassa yhteisössä muokannut yksilön symbolifunktiota perustavanlaatuisella tavalla erilaiseksi – jopa äärimmäiseksi. Silloin identiteetin kokemuksellinen jatkuvuus ei välttämättä edellytä self-tunteen kehollisuutta ehtonaan vaan se voi, ainakin hetkellisesti, olla myös kehollistumatonta (disembodied) -tyyppiä. Eletyn elämän kerronnallisella jatkumolla self-tunteilla ja -kokemuksilla voi siis olla myös rajattomuuden määre, koska  – Fabregan mukaan –  ”…ne voivat suoraan olla yhteydessä toisiinsa, mukaan lukien henkiin, aineellisiin ja aineettomiin objekteihin, myös kuolleisiin sukulaisiin,… ja että ne voivat olla osa universumin kaikkeutta tavalla, joka antaa asioille perimmäisen merkityksen…”

Self-tunteen hajoaminen on tällaisessa kulttuurissa varmasti hyvin erilainen prosessi, ja tulkinnan adekvaattisuuden kriteerit olisi jollakin tavalla suhteutettava yhteisön omiin standardeihin siitä, mikä on tervettä/sairasta, normaalia/epänormaalia, sosiaalisesti hyväksyttyä/paheksuttua.

Gallagherin teoria on transkulttuurisessa kontekstissa perinteistä ICD-mallia neutraalimpi tutkimustulosten tulkinnan vaihtoehto ja tarjoaa uuden, käyttökelpoisen näkökulman tutkimukselle. Gallagherin korostamien kehollisen omistajuuden (Sense of Ownership) ja toimijuuden (Sense of Agency) tunteiden pätevä tulkinta persoonallisen identiteetin koossa pysymisen tai hajoamisen kannalta on mahdollinen, vaikka tutkimuksen lähtöasetelma poikkeaisikin totutusta länsimaisesta ajattelusta. Kulttuurisidonnaiset tulkintavaikeudet ovat luultavasti taustalla Sartorius ym. -tutkimuksen havaintojen yllätyksissä. Mitä totunnaisemmin käytämme skitsofrenian käsitettä, sitä todennäköisemmin reifikaation pelkistävä argumentaatiovirhe vaanii varjoissa.

Vieraan kulttuurin edustaja saattaisi huomauttaa länsimaiselle tutkijalle: ”Me näemme ja kuulemme toisia todellisuuden hetkiä ja tapahtumia kuin teidän harjaantumaton silmänne ja korvanne.” Antti Pakaslahti (16) on kuvannut hindulaisen tradition elinvoimaisuutta Intian niemimaalla. Keskiluokkainenkin perhe voi elämän taitekohdissa ja kriiseissä mieluummin turvautua henkiparannustaitoja omaavan pyhän miehen apuun kuin kääntyä länsimaisesti koulutetun terapeutin puoleen.

Nominaali- ja reaalimääritelmät

 SKr-lausekkeen pulmallisuutta voidaan valaista myös viittaamalla määritelmien teoriaan. Perinteisesti määritelmät jaetaan kahteen päätyyppiin: nominaali- ja reaalimääritelmiin. J.M. Bochenski sanoo (17), että ”reaalimääritelmä kertoo, mitä joku asia tai olio on, nominaalimääritelmä sen sijaan ei viittaa asiaan vaan merkkiin”. G. H. von Wright toteaa (8), että ”nominaalimääritelmällä tarkoitetaan sopimusta siitä, että jokin sana merkitsee samaa kuin eräs toinen sana tai sanayhdistelmä.”Reaalimääritelmä puolestaan sisältää eksistentiaalisena ennakkoehtonaan määriteltävän asian (definiendumin) olemassaolon mahdollisuutta koskevan sitoumuksen.

Reaalimääritelmän eksistenssiehto ei rajoitu pelkästään spatiaalisesti rajattuun fyysiseen kappaleeseen (esimerkiksi ”pöytä”) vaan myös käsitteelliset entiteetit kuten ”ystävyys” tai ”skitsofrenia” voivat olla reaalimääritelmän kohteina. Ilmeisesti vain reaalisesti olemassa olevat asiat voivat olla reaalimääritelmän kohteina. Taruolennoille kuten ”yksisarvinen” tai ”riihitonttu” voidaan tarjota nominaalimääritelmä, mutta tuskin reaalimääritelmää.

Reaalimääritelmälle tunnusomainen on myös ns. essentialistinen (”olemuksellinen”) ennakkoehto. Essentialismi tuo reaalimääritelmiin suuren epämääräisyyden piirteen, ja siksi ne ovat filosofisesti ongelmallisia. Esimerkiksi ”pöydän” ja ”skitsofrenian” reaalimääritelmän essentialistisen ennakkoehto edellyttää, että meidän olisi tavoitettava ”pöydän” ja ”skitsofrenian” essentia l. oleellisista oleellisin ydin tai olemus.

SKr-lause voidaan tulkita kahdella tavalla: nominaalimääritelmänä tai reaalimääritelmänä. Psykiatriassa on paljon sellaisia reliabiliteettitarpeita, joiden yhteydessä reaalimääritelmää rasittavat eksistenssi- ja essentialismipulmat voidaan hyvällä syyllä sivuuttaa. SKr:n perinteinen tautikoodeja rekisteröivä tulkinta hallinnon, suunnittelun ja vakuutuslääketieteen tarpeisiin tulee lähellä nominaalimääritelmää. Mutta pelkkänä nominaalimääritelmänä SKr:n ontologinen status ei voi olla lopullinen ja riittävä. Kaikkien filosofisten rasitteiden uhallakin on vahvoja tarpeita lähestyä asiaa myös reaalimääritelmän näkökulmasta. Psykiatria ei voi lakata tekemästä aitoja eksistenssioletuksia ”mitä skitsofrenia todella on?” tai ”mikä on totuus skitsofreniasta?” Emme voi myöskään lakata kysymästä essentialistisesti ”mikä on skitsofrenian oleellisin ydin?” tai ” mikä on skitsofrenialle primääriä, mikä sekundääriä?”

Psykiatrisessa tutkimuksessa ja kliinisessä käytännössä reaalimääritelmätulkinnan eksistenssi- ja essentialismikysymysten kohtaaminen on yhtä väistämätöntä kuin tautiluokitusten nominalistinen mekaniikka on riittämätöntä. Skitsofreniaan ehkä kätkeytyvät ”inhimillisen peruskokemuksen” (Martti Siiralan termi) mahdollisuudet (18) – mitä ne ikinä ovatkin – eivät avaudu DSM/ICD-nominalismilla.

G.H. von Wright varoittaa meitä eksplisiittisiin määritelmiin sisältyvistä riskeistä huomauttamalla, että ”hyvin määritellyt käsitteet eivät koskaan ole olleet filosofisesti ongelmallisia” ja ettei ”filosofisesti mielenkiintoisia käsitteitä ole koskaan kyetty kunnolla määrittelemään”. Skitsofrenia on varmasti säilyttänyt filosofisesti ja psykiatrisesti ongelmallisen mielenkiintonsa siitä lähtien kun Eugen Bleuler vuonna 1908 nimesi uudelleen Emil Kraepelinin dementia preacox-käsitteen skitsofreniaksi. Bleulerin kerrotaan suhtautuneen potilaisiinsa hienotunteisesti ja ymmärtäväisesti. Hänen potilaskuvauksiin perustuva diagnostiikkansa oli tarkkaa, luotettavaa ja sattumanvaraisuutta karttavaa, so. suuret reliabiliteettikriteerit täyttävää. Mutta psykiatriassa luotettavastakaan taudinmäärityksestä ei välttämättä seuraa kovin paljon oireiden ymmärtämisen ja etiologisen ratkaisun kannalta. Bleulerillakin oli rohkeutta sanoa, että ”he (=skitsofreenikot) ovat yhtä outoja ja sellaisina pysyvät kuin linnut puutarhassani.”

Somatiikassa sairauksien määrittelyn perustana on perinteisesti ollut pääosin etiopatogeneesia koskeva, kliinisestä kontekstista loogisesti riippumaton, jo vakiintunut tutkimustietotieto. Mutta skitsofrenian tapauksessa taudinmääritys perustuu paljon vahvemmin kliinisestä kontekstista loogisesti riippuvaisiin, kuvaileviin oireluokituksiin ja pitkäaikaisiin potilasseurantoihin. Psykologiset tutkimukset eivät tässä mielessä ole loogisesti riippumattomia, sillä niissä on kysymys potilaan kokemuksen ja verbaalis-kirjallisen tuotoksen tulkinnasta.

Analogia krooniseen väsymysoireyhtymään on mielenkiintoinen. Pekka Louhiala pohtii (19) krooninen väsymysoireyhtymä-diagnoosia ja huomauttaa tutkimustietoon nojautuen, että diagnoosi voi jopa huonontaa potilaan ennustetta.

Loppuyhteenvedossa hän toteaa – Huibers-Wessely -tutkimukseen (20) viitaten –että ”on hyväksyttävää tehdä diagnooseja kuten krooninen väsymysoireyhtymä, kunhan se on hoitosuhteen alku eikä loppu.” Louhialan tekstin ”krooninen väsymysoireyhtymä” voidaan merkityksen muuttumatta korvata termillä ”skitsofrenia” ja silloin Huibers-Wessely -sitaatti sopii hyvin vaikka psykiatrin huoneentauluksi.

Psykiatrian luokittelujärjestelmien kuvaileva, hienosäikeinen kehikko on sekä potilaalle että psykiatrille kuin Franz Kafkan (21) labyrintti: ”Supista piiriäsi yhä ahtaammaksi ja käy yhä uudelleen tarkistamassa, ettet vain piileskele jossakin piirisi ulkopuolella”. Uuden kokeellisen, traumaterapeuttisen tutkimuksen myötä ”skitsofrenia”-käsitteen heterogeenisyys ja plastisuus ei suinkaan vähene vaan kuva muuttuu entistäkin häilyvämmäksi. Anssi Leikola (22) toteaa traumaterapiatutkimuksiin viitaten, että ”psykoosiin ja rakenteelliseen dissosiaatioon liittyy niin paljon päällekkäisyyttä, että usein voidaan nähdä, että täysin samaa ilmiötä ainoastaan kutsutaan eri nimikkeellä”.

Tutkimuksen uudet tuulet – ja vähän vanhatkin

Kielellisten kykyjemme apriorinen vajavuus korostuu psykiatrian kliinisessä kontekstissa, kun kohtaamme arkikokemuksen rajat rikkovia ja ylittäviä poikkeuksellisia tapauksia: supranormaaleja psykopatologisia kokemuksia ja havaintoja. J.L. Austin on osoittanut (23), kuinka arkikieli murtuu poikkeustilanteissa harhauttaen jo alun perinkin heikkoa kuvittelukykyämme. Aina kun yritämme kielellisesti jäsentää poikkeuksellista tapausta (Extraordinary Case = jatkossa EC), lankeamme  apriorisen vajavuutemme determinoimina käyttämään juuri niitä sanoja ja ilmaisuja, joilla kuvaamme tavallista tapausta (Ordinary Case), vaikka juuri se edustaa EC-tilanteessa kaikkea sitä, mitä me Austinin mukaan yritämme ”olla ajattelematta” (”…are trying to think away”). Mikä on outoa ja eriskummallista, kiinnittää huomiotamme, koska se uhkaa pyrkimystämme selvyyteen ja selitettävyyteen.

Kraepelinin ja Bleulerin ajoista lähtien meillä on ollut kiteytynyt psykiatrinen kulttuurikaava, jolla EC:n laukaisema psykiatrian alan metafyysinen ahdistus voidaan torjua ja pyrkimys selitettävyyteen varmistaa: mahdollisuus kutsua EC:tä ”skitsofreniaksi”. Skitsofrenia on EC sui generis psykiatrian metakielellä ja sellaisenaan vakava haaste väitteelle, että elämä on ymmärrettävää ja että me voimme siinä suuntautua rationaalisesti, oikein ja tehokkaasti.

Voi olla, että mitä kaavamaisemmin ja suoraviivaisemmin tulkitsemme psykiatrisen EC-tilanteen DSM/ICD-skitsofreniaksi, sitä huonommin pystymme reflektoimaan rajankäyntiä ja liukumaa omiin interpersonaalisiin kokemuksiimme tavallisten tapausten ja EC-tapausten väliin jäävästä ”harmaasta alueesta”. Lienee totta, että jokaisella psykiatrian kliinikolla on ”kokemuksellisia häivähdyksiä”, että skitsofreenisen oireilun laatu ja intensiteetti riippuvat siitä, mikä on oma interpersoonallinen herkkyytemme ja tilannetajumme. Mary Barnes & Joseph Berke dramatisoivat ja kärjistävät (24) psyykkisen oireilun kontekstisidonnaisuutta:

”Sairaus on sairaus. Sairaus ei ole sellaista, mikä on olemassa jonkun henkilön läsnä ollessa, mutta ei toisen läsnä ollessa. Mikään kasvain, tulehdus tai sisäesityshäiriö ei tee niin. Se, että vakavan ’mielisairauden’ oireet vaihtelevat sen mukaan, kenen seurassa potilas oli, sai minut epäilemään ettei ’sairaus’ ollut riittävä selitys niille persoonallisuuden tiloille ja ihmissuhteissa vallitseville tilanteille, joihin aloin perehtyä yhä paremmin.”

Kärjistys ampuu yli maalin yrittäessään kuvata psyykkisen ja somaattisen sairauden keskinäistä disanalogisuutta, analogian puuttumista. On itsestään selvää, että psykoosipotilaan kokemusmaailma ja elämystavat näyttäytyvät vuorovaikutustilanteessa vaihtelevista näkökulmasta, kaleidoskooppimaisina aspektielämyksinä riippuen siitä, mikä on stressitaso, luottamustaso ja turvallisuuden tunne dialogisessa tilanteessa. Ei ole uutuusarvoista todeta, että ”mikään tulehdus ei tee niin”. Toisaalta Barnesin ja Berken kärjistyksen vakava ydin on epäilyssä, onko perinteinen, lääketieteellinen sairausmalli riittävä, kun tutkimme, miten ihmisen mieli toimii, kun se – fenomenologisesti ilmaistuna – näyttää toimivan karkean dysfunktionaalisesti.

Skitsofrenian käsitteeseen on aina liittynyt oleellisesti huonon ennusteen ja/tai psykososiaalisen taantumisen eli deterioraation kriteeri (jatkossa Dr-kriteeri). Vahvoilla on vieläkin käsitys, että huono ennuste on skitsofrenia -diagnoosin välttämätön ehto eli jos Dr-kriteeri ei täyty, kyseessä ei ole aito skitsofrenia.

Nancy Andreasen ym. (25) ovat selvittäneet skitsofrenian positiivisten (harhat ja harhaluulot ym.) ja negatiivisten (apatia, anhedonia ym.) oireiden korrelaatioita eräisiin (i) Dr-kriteerin muuttujiin kuten kognitiiviseen taantumaan ja huonoon hoitovasteeseen; sekä (ii) rakenteellisiin aivotoiminnan häiriöihin. Aivotoiminnan rakenteen tutkimuksessa neurobiologisena mittarina käytettiin aivoventrikkeli/aivoaine -suhdetta (=VBR-suhde), jota arvioitiin tietokonetomografialla.

Andreasenin työryhmän ehkä tärkeimpänä ennakko-oletuksena oli hypoteesi tilastollisesta merkitsevyydestä negatiivisten oireiden ja valitun biologisen markerin, so. laajentuneiden aivoventrikkeleiden = korkean VBR-suhteen kesken. Hypoteesi ei saanut vahvistusta ja tulos oli tutkijoille pettymys. He olivat tietoisia käytetyn neurobiologisen korrelaatin (=VBR-suhteen) karkeudesta, ja asettivat pohdintaosassa kaipuunsa uusiin funktionaalisiin aivokuvantamisen menetelmiin, jotka ”...ovat luultavasti tehokkaampia kuin strukturaaliset menetelmät näiden relaatioiden tunnistamisessa.”

Dr-kriteeriä (=taantuneisuuskriteeriä) koskevia tutkimuksia varjostaa Eugen Bleulerin itseään helposti toteuttava ennustus skitsofreniasta sairautena, joka ei salli ”täydellistä palautumista ad integrum” eli alkuperäisen asiaintilan palauttamista. On vähintäänkin luotava Dr-kriteerin operationaaliset vastinkäsitteet l. korrespondenssisäännöt, joita voitaisiin sitten testata empiirisesti. Näitä sääntöjä ovat esimerkiksi sosiaalinen eristyminen, defektitila, työkyky/työkyvyttömyys, sairaalahoidon tarve, huono hoitovaste, epävakaa persoonallisuus ym. Riippumattoman, empiirisen tutkimuksen kannalta pulma on usein siinä, että Dr-kriteerin ”operationaalisten säikeiden kimpun” oletetaan kokonaisuutenakin vahvistuvan lähes itsestään selvästi samalla kun joku yksittäinen säie saa vahvistusta. Tutkimuksen pätevyyden kannalta on epäilyttävää, jos syntyy vaikutelma, että tutkimuksen tuottama taantumisen mitta on lähes yhteen lankeava potilaiden jo vakiintuneen kroonistuneisuuden kanssa.

On paljon tutkimusnäyttöä siitä, että pitkäaikainen psykoosilääkitys on yhteydessä skitsofreenikkojen kohonneeseen VBR-suhteeseen, vaikka yhteyden tarkkaa luonnetta ei osata selittää. Aivojen makrorakenteiden muutosten korrelaatio potilaan psykiatriseen tilaan tietyllä hetkellä on biologisesti monimuuttujainen, tulkinnallisesti vaikea asia. On esimerkiksi esitetty, voisiko muutos liittyä vuosia jatkuneen psyykkisen oirehdinnan provosoimaan keskushermoston tulehdukselliseen tilaan. Psyyken lääkityksen haittoja systemaattisesti tutkinut Joanna Moncrieff on todennut (26), että pitkäkestoinen lääkitys sinänsä luo epänormaalin, stressaavan tilan aivojen aineenvaihdunnalle; ja että vallitseva, lääketeollisuuden vahvasti markkinoima näkemys psyykenlääkityksestä aivojen ”kemiallisen epätasapainon” lääketieteellisenä korjausliikkeenä on korkeintaan puolitotuus, jos sitäkään.

Skitsofrenian kansalliset käypä hoito -suositukset painottavat neuroleptilääkityksen pitkäaikaisen – käytännössä pysyvän/päättymättömän – käytön merkitystä relapsin eli uusiutumisen ehkäisyssä. Silloin ansaitsemattoman vähäiselle huomiolle voi jäädä potilasryhmä, joka tutkimusten valossa ilman psykoosilääkitystäkin saavuttaa remission eli elpymisen ja säilyttää kognitiivisen tasonsa ja työkykyisyytensä.

Regitze Sølling Wils ja muut ovat huolellisessa, edustavassa 10-vuotisessa pitkäaikaisseurantaan perustuvassa tutkimuksessaan (27) selvittäneet skitsofreenisen ensikertalaispsykoosin neuroleptilääkitystä ja elpymävaihetta (=remissiota). Tutkimus oli kohorttitutkimus, jossa oli alun perin 496 potilasta. He olivat saaneet skitsofrenia spektrihäiriö -diagnoosin (ICD-10: F20 ja F22-29). Loppuarviossa oli läsnä 302 potilasta, joista 30 % oli remissiossa ilman psykoosilääkitystä. Tämä osaryhmä poikkesi merkittävästi lääkkeitä käyttävästä ryhmästä. Heillä oli vähemmän ns. negatiivisia oireita (apatia, anhedonia ym.), he saivat paremmat pisteytykset kognitiivisten kykyjen ja työkykyisyyden testeissä eikä heillä ollut päihdeongelmia. Suotuisamman osaryhmän potilaista 47 % oli työelämässä, kun taas lääkkeitä käyttävän osaryhmän potilaista työelämässä oli 16 %. Alkuperäisessä tutkimuspopulaatiossa oli lievä miesenemmistö, lääkkeettömän remissioryhmän potilaista enemmistö oli naisia.

Tutkimus tuo esille, että lääkkeettömän ryhmän tulokset kuvaavat juuri niitä asioita, jotka korostuvat potilaiden omissa subjektiivisissa näkemyksissä hyvän elämänlaadun yleisinä tunnusmerkkeinä: sosiaalinen toimintakyky ja työkyky. Tutkijoiden mukaan tarvitaan yksilöllisesti säädettyjä, ohjattuja lääkityksen asteittaisia lopettamisstrategioita. Suomalainen neuroleptilääkityksen haittavaikutuksien käyvän hoidon suositus ohjeistaa asteittaiseen vähennykseen neuroleptien haittavaikutusten minimoimiseksi. Asteittaisen lopettamisen mahdollisuudesta sen sijaan ei ole mainintaa.

Tutkimus nostaa esille vakavan lisäkysymyksen. Tiedämme, että vuosikausia, jopa vuosikymmeniä tauottomasti jatkunut psykoosilääkitys johtaa usein palautumattomaan aivojen osien ja toimintaratojen hypersensitiivisyyteen, jonka pahimmillaan näemme ns. tardiivina dyskinesiana (= suun ja kielen, mutta joskus myös vartalon lihasten ja raajojen pakonomaisina, sosiaalisesti erittäin leimaavina liikkeinä). Onko lievemmissäkin psykoosilääkkeiden aiheuttamissa, ehkä toistaiseksi vielä palautuvissa kognitiivisten kykyjen ja sosiaalisten taitojen rapautumisessa kysymys laadullisesti samasta ”dyskinesia spektriksi” kutsutusta häiriöstä? Jos näin on, vanha antipsykiatrinen kysymys ”onko hoito pahempi kuin tauti?” ei ole täysin tuulesta temmattu.

Oma skitsofreniapotilaani vaiensi minut aikoinaan mieleenpainuvasti, kun perustelin hänelle psykoosilääkitystä: ”Puhu mitä puhut, minä tiedän, että lääkitys aiheuttaa hiipivää hölmöyttä”. (Psykoosilääkkeistä käytetään myös nimitystä neuroleptilääkitys. Termi neurolepti viittaa hermosolujen eli neuronien toiminnan hidastumiseen lääkkeen vaikutuksesta. Englanniksi näitä lääkkeitä kutsutaan myös nimellä major tranquilizers = voimakkaat rauhoittajat.) Potilaani omakohtainen kokemus heijasti vahvaa uskoa, että psykoosilääkityksella on ollut epänormaalilla tavalla hidastava ja voimakkaasti rauhoittava vaikutus hänen aivotoimintaansa. Peter Breggin on kuvannut (28), miten pitkään jatkunut vahva psyyken lääkitys heikentää – paitsi motoriikkaa ja mimiikkaa – myös korkeammanasteisia inhimillisiä henkisiä kykyjä kuten emotionaalista ja sosiaalista herkkyyttä, itsetajuntaa, arvostelukykyä, autonomisuutta ja itsemääräytyvyyttä.

Vuosien saatossa epäspesifinen, lamaava neuroleptivaikutus voi johtaa myös varsinaisten psyykkisten oireiden ilmiasun muutokseen. Lopputuloksena voi olla lääkevaikutuksen aiheuttama ’muuntuneen tietoisuuden tila”, ja silloin potilaan oma, subjektiivinen näkemys henkisistä kyvyistään voi vääristyä. Seurauksena on ilmiö, jolle Breggin antaa nimen spellbinding – suomennettuna ehkä ”lumotun todellisuuden omistaminen”, joka on verrattavissa alkoholin tai amfetamiinin aiheuttamaan vääristyneeseen tunteeseen omasta suoritus- ja arvostelukyvystä. Tutkimuksen vaikeutena on erottaa deterioraation sairaus- vs. lääkevaikutteiset syytekijät ja sijoittaa ne oikeille paikoilleen menneisyys vs. nykyisyys -akselilla – ja myös ”spellbinding” -dimensiolla.

Kehittyneimmilläkin lääketieteellisen radiologian tekniikoilla on ylivoimainen tehtävä tavoittaa homo sapiensin edustajien keskushermoston korkeimmanasteisia self-referentiaalisia prosesseja: persoonaluonteen kykyjä kuten symbolifunktiota, simulaatio- ja kuvittelukykyä, itserefleksion moninaisuutta, moraalisen subjektin valintamahdollisuuksia, loogisten modaliteettien kuten välttämättömyyden ja mahdollisuuden käsitteiden tajua, kykyä reflektoida analogioilla ja metaforilla, negaatioilla ja disjunktioilla ym. ”vaihtoehtoisten maailmojen” mahdollisuuksilla jne. C. Najdowski ja E. Winer huomauttavat (29) nykyaikaisten kuvantamistekniikoiden rajoittuneisuudesta neurotieteellisissä tutkimusasetelmissa: ”Kun osallistujat kapseloidaan kuvantamislaitteeseen, testitilanne on niin keinotekoinen, että se rajoittaa tutkijoiden kykyä yleistää löydöksiään reaalimaailman sosiaalipsykologisiin ilmiöihin.”

Charles Taylor on todennut (30), että persoonan käsitettä luonnehtii ”avoimuus merkityksellisiksi katsottujen asioiden suhteen” (”openness to matters of significance”). Nämä asiat ja kyvyt ovat emergenttejä, so. niiden luonnetta ei voi kokonaisuudessaan empiirisesti päätellä tai loogisesti johtaa lajinkehityksellisesti alemman tasoisista keskushermoston tehtävistä kuten hermosolun synaptisesta viestityksestä tai solun geneettisestä ohjelmoinnista. Lääketieteen Nobel-palkinnon vuonna 1965 saanut Jacques Monod toteaa (31) ihmisen korkeimman asteisista kyvyistä, että ”vain nämä saattavat luoda subjektiivista kokemusta” (lihavointi Monodin).

Emergentti materialismi on body/mind -teoria, jonka mukaan fysikaalisen organisoitumisen asteen noustessa riittävän korkeaksi ja monimutkaiseksi syntyy uusia laadullisia ominaisuuksia ja toiminnan tasoja, joita ei voi palauttaa eikä selittää puhtaasti fysikaalisiksi prosesseiksi. Tällaisia ominaisuuksia ovat nimenomaan tietoisuuden ja tajunnan ilmiöt. Ludwig Wittgenstein kuvaa (32) emergenssiä kasvi/siemen -metaforalla ”tietyt kasvilajit lisääntyvät siemenestä niin, että siemen tuottaa aina saman kasvilajin kuin mistä se on syntynyt – mutta että siemenessä ei mikään vastaa siitä syntyvää kasvia; on siis mahdotonta päätellä siemenen ominaisuuksista tai rakenteesta siitä syntyvän kasvin ominaisuuksia ja rakennetta – tämä voidaan tehdä vain siemenen historian perusteella.” (Kursiivi Wittgensteinin.) Hän huomauttaa, että organismi voi syntyä ”jostakin muodottomasta, jopa kaaoksesta niin sanoakseni ilman syytä, eikä ole mitään perustetta, miksi tämä ei koskisi ajatuksiamme ja näin ollen puhettamme, kirjoittamistamme jne…”.

Kai Vogeley & Shaun Gallagher ovat käyneet läpi (14) suuren joukon neurotieteellisiä ja neurofenomenologisia kokeellisia tutkimuksia, joissa self-tunteen erilaisia manifestaatioita ja ulottuvuuksia on yritetty peilata, lokalisoida ja identifioida konsistentteina aivoperusteisina aktiviteetteina. He toteavat: ”… sen sijaan, että olisimme löytäneet self-referentiaalisista prosesseista vastuussa olevan, yhteisen, rajatun aivoalueen, löysimmekin laajan joukon erillisiä alueita, jotka aktivoituvat vaihtelevasti moninaisissa self-referentiaalisissa kokemuksissa. Ja sen lisäksi – erilliset, self-kokemusten implikoimat alueet eivät olleet eksklusiivisesti self-kokemusten aktivoimia alueita.” Toisin sanoen – he eivät löytäneet näyttöä kausaalistyyppisen riittävän eikä välttämättömän ehdon välisen yhteyden olemassaolosta self-referentiaalisten prosessien ja aivoalueiden aktivoitumisten kesken. He toteavat lopuksi: ”Aluksi näytti siltä, että self on läsnä melkein kaikkialla aivoissa; mutta sitten näytti, ettei sitä ole missään.” Loppupäätelmä resonoi emergentin materialismin hengessä.

Paradoksaalinen ”kaikkialla, mutta ei missään” -päätelmä on samalla filosofisella kirjolla käsitteen persoona etymologian kanssa. Käsite on peräisin latinan verbistä ”per sonare” (= kaikua läpi). Se viittaa antiikin Rooman näyttelijöiden tapaan pukeutua naamariin, jotta ääni kaikuisi paremmin. Tämä on persoonan käsite pähkinänkuoressa – piiloutua, jotta tulisi kuulluksi, häipyä ja ilmestyä, salata ja paljastaa samanaikaisesti.

Johannes Lehtonen kuvaa osuvasti (33) persoonapuheen välttämätöntä eksistentiaalista taustaoletusta, tietoisuuden alinta minimirakennetta: ”… sen varhaisista esiasteista koostuva taso ylläpitää olemassaolon tunnetta, joka muodostaa vaikeasti hahmotettavan ja sanallisen määrittelyn ulkopuolella olevan perusvireen olemassaolon ja elämän kokemiselle.” Lehtonen on saman koskemattomuuden paradoksin ja läsnäolon mysteerin äärellä kuin Vogeley ja Gallagher ”kaikkialla, mutta ei missään”.

Persoonan käsite liukuu helposti myös fMRI- ja PET- tyyppisten funktionaalisten aivokuvantamismenetelmien otteesta kuten Najdowski ja Winer toteavat (29). että ”ne voivat johtaa vaikeuksiin tunnistaa emergenttejä ja dynaamisia ominaisuuksia, koska niiden käyttö edellyttää psykologisten ominaisuuksien one-to-one -rinnasteisuutta neuraalisten mekanismien kanssa.” Kuinikivanha filosofinen body/mind -ongelma vaanisi myös persoonan käsitteen virvatulimaisena tanssina nykyaikaistenkin aivokuvantamislaitteiden varjoissa.      

P.F. Strawson huomauttaa (34), että persoonan käsitteellä on looginen prioriteetti tietoisuuden tiloihin T-predikaatteihin ja fyysis-spatiaalisiin ominaisuuksiin F-predikaatteihin nähden. Ihmisen persoonaluonne voi välähtää monin tavoin, muttei koskaan puhtaasti vain T- tai F-predikaatteina vaan yhdistelmänä, jossa on aineksia molemmista. Toisin sanoen – jotta ylipäänsä voisimme lukea T-predikaatit tiettyjen olioiden ominaisuuksiksi, on välttämätöntä, että kysymyksessä ovat samat oliot, joita voidaan luonnehtia myös F-predikaateilla. Persoonat ovat tällaisia olioita. Meillä on vahva intuitiivinen taipumus ajatella, että loogisesta prioriteetista seuraa myös empiirinen prioriteetti, so. että persoonan käsitettä luonnehtii empiirinen prioriteetti T-ja F-predikaatteihin nähden.

Markus Heinimaan huomautus (35) lisää painetta aivojen kuvantamistutkimuksia hyödyntävälle minuuden ja subjektiivisen kokemuksen metsästykselle. Hän toteaa, että ”persoonakäsitteet kuten ’sense of self’ ja ’self’ ovat hyvin liikkuvaisia konkreettisessa psykiatrisessa diskurssissa ja tilanteen mukaan ne siirtyvät hyvinkin erilaisiin ja suurelta osin päällekkäisiin merkityksiin”. Heinimaan sitaatti kuvaa hyvin neurotieteellisen tutkimuksen keskeistä metodologista ongelmaa, johon myös Najdowski ja Winer viittaavat. Ongelman mittakaava on sitä luokkaa, että ratkaisu odottaa yhä lääketieteen Nobel -palkinnon voittajaansa.

Kliiniset päätössanat

 Potilaskontaktissa psykiatri ei ensisijaisesti askartele rekisterinpitäjänä kriteereiden sovitustyössä ja koodien mallintamisessa. Intuitiivisesti psykiatrian kliinikko oivaltaa skitsofrenian eksistenssiehdon kontingentit (”ollako-vai-eikö-olla”) piirteet ja Monodin viittauksen subjektiivisen ”minän” luoksepääsemättömyyteen biolääketieteen menetelmillä. Hänellä on vahva esiymmärrys, että kliinisen kontekstin tärkeä intersubjektiivisuus on samaan aikaan sekä vuorovaikutuksellisesti jaettu että yksilöllisesti ainutlaatuinen kokemus. Hän toteuttaa tietämättäänkin Martin Buberin näkemystä (36) ”...oleellinen eletään läsnäolossa, esineellinen menneisyydessä”. Kliininen konteksti heijastaa miniatyyrinä elämän koko virtaa, eivätkä käyvän hoidon suositukset auta, kun pyritään kosketuksiin myös sen kanssa, mikä toistaiseksi on sanojen tuolle kätkeytyneenä, ääneen lausumisensa suotuisaa hetkeä odottaen.

Myös Gallagher hahmottelee tärkeysjärjestyksen analogisesti ja huomauttaa, (13), että ”psykopatologiassa mahdollisesti hajonneet ja kliinisessä kontekstissa manifestit self-patternit ovat hyödyllisempiä po. kontekstissa kuin geneettiset ja neuronaaliset self-patternit, jotka ovat hyödyllisempiä laboratoriotutkimuksessa.” (Gallagherin teorian rajoitukset saattavat tulla vastaan sen vahvassa holistisessa Kaiken Teoria -luonteessa. Karl Popperin tiliin on pantu huomautus, että ääriholismi voi johtaa kriittisen keskustelun luhistumiseen, ja että liika-annos kokonaisvaltaisuutta voi olla metododologiselle tajunnalle kuin huumaus.)

Elämän virran metafora sai alkunsa Herakleitoksen (n. 535-475 eaa.) aforismista ”Ihminen ei koskaan astu samaan virtaan” (37). Daniel Siegel on päivittänyt Herakleitoksen viisauden edustamaan nykyajan psykoterapiaa ja aivotutkimusta (38). Hän perusti vuonna 1992 Kalifornian yliopistossa tiedekuntien välisen ryhmän tutkimaan mielen ja aivojen välisiä yhteyksiä. (Siegel tarkoittaa termillä ”aivot” koko kehon mutkikasta ja tiivistä kietoutumista kemialliseen ympäristöönsä ja päässä sijaitsevaan hermokudoksen osaan.) Ryhmässä oli 40 eri alojen asiantuntijaa: kielitieteilijöitä, matemaatikkoja, it-alan ihmisiä, geneetikkoja, neurotieteilijöitä, sosiologeja ja kehitys- ja kokeellisen psykologiaan suuntautuneita psykologeja. Kuukausien väännön jälkeen näytti jo, että ryhmä hajoaa erimielisyyksiin perustehtävän määrittelystä. Lopulta saatiin puristetuksi kaikille sopiva määritelmä yhteisen tutkimuksen lähtökohdaksi: ”Ihmisen mieli on yhteisöllinen ja kehollinen prosessi, joka säätelee energian ja informaation virtaa”. Näistä lähtökohdista Siegel ryhmineen on kehittänyt kokonaisen tutkimus- ja terapiasuuntauksen emootioiden neurobiologisten juurien opettamiseksi mielenterveyden ammattilaisille.

Psyykkisen ulottuvuuden jäsentämisessä on tosiasiallisesti vahva koherenssiteoreettinen painotus. Koherenssitulkinta antaa totuuden käsitteelle subjektiivisemman tulkinnan kuin objektiivinen, vastaavuutta Luonnon kanssa painottava korrespondenssitulkinta. Koherenssiteoreettinen totuus on mielentila, taipumus tai uskomusjärjestelmän erityislaji, jossa väitteen tai tulkinnan totuus määräytyy sen suhteesta samaa aihepiiriä koskevien uskomusten kokonaisjärjestelmään, ja pyrkimyksestä kohti sisäisesti ristiriidatonta, ymmärrettävää kokonaishahmoa. Jokaisella meistä, myös tieteenharjoittajilla, on joukko uskomuksia ja tunteenomaisia ennakkoasenteita, jotka voidaan muotoilla vaihtelevan täsmällisesti. Milton Rokeach kutsuu (39) näistä (oikeista tai vääristä) uskomuksista koostuvaa kompleksia belief-disbelief -systeemiksi.

Koherenssitulkinnan mukaista on esimerkiksi uskoa, että todellisuus on ymmärrettävissä, elämä merkityksellistä ja hallittavissa. ”Olla empiristi” puolestaan merkitsee suunnilleen samaa kuin uskoa, että maailmassa on paljon järjestystä. Rokeachin kategoriat ovat sukua ns. ajattelutapojen (mindset) teorialle, jota on sovellettu mm. placebovaikutusten tutkimuksessa kuten Pekka Louhiala kuvannut (40). Alia Crum et alii ovat tehneet useita kokeellisia tutkimuksia (41), joissa on selvitetty, miten ajattelutapoihin vaikuttamalla saadaan aikaan subjektiivisia ja objektiivisia muutoksia koehenkilöissä. Louhialan mukaan on tutkimusnäyttöä, että ajattelutapojen muutos voi käynnistää myös suotuisia fysiologisia muutoksia.

Jaakko Seikkulan työryhmineen esittelemä ja Keroputaan sairaalassa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä toteuttama avoimen dialogin menetelmä (42) skitsofreniapotilaiden hoitamiseksi on – väljästi tulkiten – koherenssiteoreettisen totuustulkinnan terapeuttinen muunnos. Menetelmän juuret ovat Yrjö Alasen Turun yliopistossa 1960-luvulla käynnistämässä hoitomallissa, joka tunnetaan skitsofrenian tarpeenmukaisena ja/tai integratiivisena hoitona. Alasen ja hänen perintönään Seikkulan menetelmän ansiona on tinkimätön pyrkimys kohdata potilas vuorovaikutuksellisena persoonana ja tavoitella hänessä Monodin viittaamia korkeita sielunkykyjä niiden särkyneisyydestä huolimatta – ja riippumatta siitä, mitä me muut ”tavallisesti terveinä pidetyt lajitoverit” ehkä pidämme tai emme pidä normaalina tai epänormaalina.

Avoimen dialogin menetelmä hyödyntää Daniel Sternin näkemystä (43) nostaessaan esille myös varhaisinta lapsuuden perua olevan sanattoman, kehollisen viestinnän merkityksen terapiatilanteessa. Seikkulan malli resonoi myös Daniel J. Siegelin ”mielitaju”-ajattelun kanssa korostaessaan tarkkaavaisen, puolueettoman ja avoimen läsnäolon merkitystä.

Avoimuus on potilaan kannalta sinänsä rohkaisevaa, koska silloin hänen ei tarvitse tinkiä kokemustensa aitoudesta eikä kantaa huolta ns. sairaudentunnosta ja sen riittävyydestä. Seikkula toteaa (42)”…kun ihmistä tai elämänilmiöitä ylipäänsä ei kuvata pysyvinä ominaisuuksina, ymmärrys elämästä ja ihmisistä muuttuu kontekstuaaliseksi”. Avoimen dialogin menetelmää soveltavalla tiimillä on merkittävä etu perinteiseen kliinis-psykiatriseen yksilöhaastatteluun nähden. Tiimirakenne vahvistaa jäsentensä kykyä torjua ns. terapeuttinen solipsismi eli virhepäätelmä, että yksittäinen havainnoija olisi suvereeni toimija puhtaasti oman ja vain oman oikeutuksensa valtuutuksella. Dialogisen toimijuuden fenomenologinen intentionaalisuus on kollektiivisesti valtuutettua ja jaettua. Fenomenologisesti latautunut avoimen dialogin malli pystyy eriyttämään saman havaintotyypin kaksi erilaista aspektinvälähdystä: kuinka 1) objekti näyttäytyy subjektille, joka kysyy objektin ulkoisia ominaisuuksia ja 2) kuinka kokemus objektista näyttäytyy subjektille, joka kysyy niitä ominaisuuksia, jotka luonnehtivat subjektin kokemusta po. objektista.

Seikkulan menetelmässä on ripaus elävöittävää, luovaa, vakiintuneen psykiatrian kaanonin ajattelutavat kyseenalaistavaa ns. tieteellistä anarkismia. Paul Feyerabend on tämän marginaalissa vaikuttaneen tieteenfilosofisen suuntauksen tunnetuin edustaja (44). Hän antoi pääteokselleen kuvaavan nimen Against Method. Feyerabendin iskulause on ”kaikki kelpaa” (= anything goes) eli mitään näkemystä, edes ns. kristallipalloteoriaa ei ole jo ennalta syytä tuomita arvottomaksi. Käyvän hoidon suosituksia kritisoinut Seikkula on todennut feyerabendlaisittain, että tautiluokituksistakin huolehditaan, kun niitä tarvitaan. Feyerabendin pelikirjasta on myös Seikkulan pyrkimys hyödyntää hoitosuhteen ilmiöiden tutkimisessa samanaikaisesti useita erilaisia viitekehyksiä.

Kliinikolle hoidon suunnittelussa ei ole tärkeintä potilaan biofysiologinen tilakuvaus ja vastaavuus Luonnon kanssa. Intuitiivisesti hän kääntää katseensa metakielisestä ”skitsofreniasta” objektikielen tasolle. Hän aavistelee, että merkitystä ei ole silläkään, vaikka ”skitsofrenia” teoreettisena terminä olisikin verrattavissa ”yksisarviseen”, so. nimeen tai merkkiin vailla reaalimaailman referenssiä.

Mutta jotakin hyvin reaalista kliinikolla on objektikielen tasolla: potilaan subjektiiviset kärsimykset, tuntemukset ja objektiiviseesti havaittavat oireet. Hän kohtaa autistista maailmasta poiskääntymistä, hajanaisuuteen saakka tihentynyttä ajattelua, sosiaalisen etiketin minimisääntöjen torjuntaa, karkea rooliodotusten kieltämistä, outoja kieli- ja käyttäytymispelejä ym. Tämä kaikki voidaan koodata ”skitsofreniaksi”, jos niin halutaan, mutta se ei auta meitä ”erottamaan tietämisellä/tietämisen kautta” alkuperäisessä kreikkalaisessa dia-gnosis -merkityksessä.

C.G. Jung kuvasi tilanteen osuvasti: ”Kliinisillä luennoilla hänet (psykiatrinen potilas) esiteltiin dementia precoxin katatonisena muotona, mutta se ei sanonut minulle mitään, sillä tuohon diagnoosiin ei sisältynyt mitään, mikä olisi valaissut noiden omituisten liikkeiden merkitystä ja syntyä” (45). Mitä tahansa kliinikko tekeekin ”virkansa puolesta”, hänen on suunnattava tarkkaavaisuutensa potilaan elämänhistorian salaisuuksiin ja ainutkertaisiin tapahtumiin. Vain siten hänelle voi avautua yhteys potilaaseen ainutlaatuisena yksikön 1. persoonan toimijana, tajunnan subjektina. Hänen toiminnassaan kasvoista kasvoihin potilaan kanssa on aina intuitiivinen ripaus myös jungilaisuuden haastetta: ”Ratkaisevaa on kysymys potilaan ’tarinasta’, sillä se paljastaa inhimillisen taustan ja inhimillisen kärsimyksen, ja vain silloin lääkärin terapia voi päästä alkuun.” 

Jorma Laitinen on Rovaniemellä vaikuttava psykiatrian erikoislääkäri (LT) ja sosiaalipolitiikan dosentti (YTT).

 

Kirjallisuutta

(1) Carroll L. Liisan seikkailut ihmemaassa ja Liisan seikkailut peilimaassa. Jyväskylä: Gummerus;

1974.

(2) Hayakawa S. Ajattelun ja toiminnan kieli. Keuruu: Otava; 1966.

(3) Lakoff G, Johnson M. Metaphors we live by. Chicago: Univ of Chicago Press; 2003.

(4) Price M. Abnormal Behavior. New York: Rinehart; 1972.

(5) Bunge M. Causality and Modern Science. New York: Dover; 1979.

(6) Scheff T. Being Mentally Ill – A Sociological Theory. Chicago: Aldine-Atherton; 1966.

(7) Freud S. Johdatus psykoanalyysiin. Jyväskylä: Gummerus; 1964.

(8) von Wright G. Logiikka, filosofia ja kieli. Helsinki: Otava; 1968.

(9) Hintikka K. Semanttisen informaation teoriasta. Kirjassa: Nyberg T. (toim.) Ajatus ja analyysi. Porvoo: WSOY; 1976, 309–327.

(10) Salokangas R. Väheneekö skitsofrenian ilmaantuvuus? Duodecim 1991; 107: 1315–1318.

(11) Sartorius N, Jablensky A, Shapiro H.  Cross-cultural differences in prognosis  of schizophrenic psychosis. Schizophrenia Bulletin 1978; 4: 102–113.

(12) Fabrega H. On the significance of an Anthropological Approach to Schizophrenia. Psychiatry 1989; 52: 145–168.

(13) Gallagher S. The Self and its Disorders. Oxford: Oxford Univ Press; 2024.

(14) Vogeley K, Gallagher S. The Self in the Brain. Kirjassa: Gallagher S. (toim.) The Oxford Handbook of the Self. Oxford: Oxford univ Press; 2011, 111–36.

(15) Augustinus. Tunnustukset. Jyväskylä: Gummerus; 1981.

(16) Pakaslahti A. Kolme transkulttuurista vinjettiä hengistä ja psykiatriasta. Kirjassa (toim.) Korkeila J, Heinimaa M, Svirskis T. Ajattelen – olen siis psykiatri. Helsinki: Duodecim; 2006, 38–69.

(17) Bochenski J. The Methods of Contemporary Thought. New York: Harper & Row; 1968.

(18) Siirala M. From Transfer to Transference. Helsinki: Therapeia; 1983.

(19) Louhiala P. Mitä diagnoosit ovat ja mitä väliä niillä on? Duodecim 2019: 35; 1355–1359.

(20) Huibers MJH, Wessely S. The act of diagnosis: pros and cons of labeling chronic fatigue syndrome. Psych Med 2006: 36; 895–900.

(21) Kafka F. Keisarin viesti. Helsinki: Otava; 1969.

(22) Leikola A. Katkennut totuus. Helsinki: Prometheus Kustannus Oy; 2014.

(23) Austin J. Philosophical Papers. Oxford: Univ Press; 1970.

(24) Barnes M, Berke J. Matka hulluuteen. Helsinki: Tammi; 1972.

(25) Andreasen N, Flaum M, Swayze V, Tyrrell G, ym. Positive and Negative Symptoms in Schizophrenia. Arch of Gen Psych 1990; 47: 615–621.

(26) Moncrieff J. Psychiatric drugs – the truth about how they work and how to come off them. Monmouth UK: PCCS Books; 2020.

(27) Wils R.S, Gotfredsen D, Hjorthøj C et al. Antipsychotic medication and remission of psychotic symptoms 10 years after a first-episode psychosis. Schizophrenia Bulletin 2017; 182: 42–48.

(28) Breggin P. Brain-disabling treatments in psychiatry: Drugs, electroshock and the psychopharmaceutical complex. Springer publishing company, 2008.

(29) Najdowski C, Winer E. The Neuroscientific Study of the Self: Methodological and Theoretical Challenges. The New School of Psychology Bulletin 2008; Dec 10: 7–12.

(30) Taylor, C. The Concept of the Self. In human agency and language – Philosophical papers. Cambridge: Cambridge Univ Press; 1985.

(31) Monod J. Sattuma ja välttämättömyys. Porvoo: WSOY; 1970.

(32) Wittgenstein L. Zettel – filosofisia katkelmia. Porvoo: WSOY; 1978.

(33) Lehtonen J. Tietoisuuden ongelma muuttaa muotoaan. Kirjassa (toim.) Saarinen P, Tuohimaa A, Heikkinen A. Kätketyn jäljillä. Kuopio: Itä-Suomen Psykoterapiayhdistys, 2010.

(34) Strawson P.F. Individuals. London: Methuen; 1974.

(35) Heinimaa M. Persoonan käsitteistä psykiatriassa. Kirjassa (toim.) Korkeila J, Heinimaa M, Svirskis T. Ajattelen – olen siis psykiatri. Helsinki: Duodecim; 2006, 87–102.

(36) Buber M. Minä ja Sinä. Juva: WSOY; 1999.

(37) Herakleitos. Yksi ja sama. Helsinki: Otava; 1971

(38) Siegel D. Mindsight – muutoksen tiede. Helsinki: Viisas elämä; 2020.

(39) Rokeach M. The Open and Closed Mind. New York: Basic Books; 1960.

(40) Louhiala P. Placebon arvoitus. Helsinki: Duodecim; 2021.

(41) Crum A, Langer E. Mind-set matters: Exercise and placebo effect. Psychol Sc 2007; 18: 165–71.

(42) Seikkula J. Dialogi parantaa – mutta miksi?  Tallinna: Kuva ja Mieli OY; 2023.

(43) Stern D. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York: Norton; 2004.

(44) Feyerabend P.  Against Method. London: Verso; 1980.

(45) Jung C. Memories, Dreams and Reflections. Glasgow: Fount Paperbooks; 1977.